学会参加申し込み

会員種別※
学校名/勤務先※
学部・学科/部署※ 学部学生、および修士課程学生の方は学年も記載してください　例：医学部医学科５年、医学修士２年など
お名前※ 病理太郎
ふりがな※ びょうり たろう
性別※
メールアドレス※ 入力例：info@*****.***
電話番号※ 　内線
郵便番号※ 入力例：000-0000
都道府県※
住所※ 入力例：○○市△△区□□3-1-1
ビル名以下
指導教員名
学生の方はご記入をお願いいたします。
懇親会参加※
宿泊と夕食※
演題発表※
若手ポスター発表者
参加補助申請
  • 35歳以下のポスター発表者は、2日間のフル参加を原則として、宿泊・夕食込みで参加費を5,000円とします。
生年月日 年 月 日
参加補助を申請される方はご記入をお願いいたします。
備考
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